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Trata-se de manifestações basicamente neuro-biológicas e consoantes ao desequilíbrio do Sistema Nervoso Autônomo, quase emancipados do componente emocional individual de cada um. Tal quadro costuma estar relacionados ao Estresse crônicogs.
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Será mais fácil compreender este tema depois de ter visto a página Estresse: Fisiologia. Vê-se lá que na primeira etapa do Estresse ocorre uma Reação de Alarme, onde todas as respostas corporais entram em estado de prontidão geral ou seja, todo organismo é mobilizado, sem envolvimento específico ou exclusivo de um órgão em particular. É um estado de alarme geral, tal como se fosse um susto, onde é mobilizada a parte Simpática do Sistema Nervoso Autônomo.
Do ponto de vista endócrino, na reação simpática da Fase de Alarme do estresse ocorre maior secreção de hormônios anti-inflamatórios, como por exemplo, um dos corticosteroides orgânicos naturais, a desoxicorticosterona, conhecida DOC. Este corticoide fisiológico produz o aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial, bem como o aumento da frequência respiratória e dilatação dos brônquios. Tudo isso com objetivo de maior circulação de sangue, maior oxigenação dos tecidos.
Também se verifica contração do baço com propósito de enviar mais glóbulos vermelhos ao sangue circulante. Há maior liberação de glicose na corrente sanguínea pelo fígado, para fornecer mais energia aos músculos e ao cérebro, assim como maior dilatação pupilar, aumentando o campo de visão. Há também aumento de linfócitos no sangue, para reparar possíveis danos físicos e defender contra eventuais agentes agressores.
Porém, nas situações de ação intensa e sobretudo contínua do Sistema Simpático, sem os necessários períodos de repouso e recuperação, ao invés de uma melhora contínua do desempenho, como ocorre na fase de alarme, há sim uma queda em todas funções orgânicas (exaustão). Ocorre desde a perda da resistência imunológica, facilitando assim infecções e doenças, até crises hipertensivas ou hipotensivas, diabetes, lesões de pele, cardíacas, etc.
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Toda revolução orgânica começa com ativação do eixo que vai de uma região cerebral, o hipotálamo, até as glândulas suprarrenais, o chamado eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal. Essa série de respostas hormonais tem início na Reação de Alarme.
Em primeiro momento, as suprarrenais aumentam a secreção de noradrenalina, objetivando preparar o organismo para a ação, em seguida passa a liberar a adrenalina e, por fim o cortisol. E nessa fase do cortisol que já podemos antever uma possível exaustão geral.
O estímulo estressor determina a secreção de hormônio corticotrofina (ACTH) ao nível do hipotálamo, este ACTH produzirá uma ação à distância, ou seja, causando liberação dos hormônios das glândulas suprarrenais.
O estímulo do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal se interrompe pelo mecanismo de feedback, ou seja, os hormônios suprarrenais agem de volta no hipotálamo inibindo-o. A isso damos o nome de mecanismo feedback negativo, necessário para restabelecer o equilíbrio, tão logo desapareça a necessidade estressora de adaptação.
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Resistência e Exaustão
Nos casos de Estresse crônico e continuado, o organismo mantém seu esforço de adaptação também continuadamente. Trata-se da Fase de Resistência que sucede a Fase de Alarme.
Resumindo, durante os estados de tensão ou alarme, as glândulas suprarrenais produzem catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) em excesso. Essas catecolaminas causam uma excitação inicial indispensável para desencadear esta Síndrome Geral de Adaptação, que é o estresse em si, seguida depois por uma Fase de Resistência ou Adaptação, na qual o equilíbrio corporal, mais ou menos precário, é mantido.
Assim sendo, a Fase de Resistência ou Adaptação se caracteriza pela hiperatividade das suprarrenais por ação contínua da hipófise e, evidentemente, do hipotálamo. Essa atividade contínua e aumentada das suprarrenais, apesar de facilitarem a adaptação do organismo durante a Reação de Alarme, porém, havendo continuidade do estresse pode haver atrofia do baço, do tecido linfoide e de estruturas linfáticas, com consequente queda da defesa imunológica, ulceras e aumento de alergias.
Se os estímulos estressores continuarem por mais tempo ainda, embora a resposta do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal se mantenha, ocorrerá uma diminuição da intensidade das respostas endócrinas. É a fadiga orgânica ou a terceira fase de todo o processo, a Fase de Esgotamento ou Exaustão, com severa dificuldade na manutenção dos mecanismos adaptativos, perda de reservas, enfraquecimento geral, imunidade deprimida e, não raras vezes, podendo levar à morte.
A medula suprarrenal secreta regularmente suas catecolaminas na seguinte proporção: 80% de adrenalina e 20% de noradrenalina. O cortisol, a aldosterona e o hormônio masculino (andrógeno), não são secretados pela medula da glândula, mas pelo seu córtex, que é a região mais periférica da suprarrenal. É na Fase de Esgotamento ou Exaustão do estresse que as glândulas suprarrenais mais liberam corticoides. Os efeitos consequentes ao excesso da secreção de corticoides para o organismo devem ser detectados para se adotar rapidamente medidas de tratamento.
No metabolismo geral os corticoides estimulam a gliconeogênse (mobilização da glicose a partir do glicogênio armazenado no fígado) ao mesmo tempo em que diminuem a utilização da glicose celular. Isso aumenta muito a concentração de glicose no sangue (hiperglicemia) e pode agravar, sobremaneira, os quadros de diabetes.
Além disso, ainda como agravante da diabetes, os corticoides mobilizam os aminoácidos e ácidos graxos e inibem os efeitos da insulina. Por isso a hipótese de quadros de diabetes de origem emocional e que muitos autores atribuem grande peso psicossomático à diabetes.
No sangue, os corticoides em excesso aumentam o número de leucócitos circulantes (leucocitose), além de elevarem o número de plaquetas, favorecendo a formação de coágulos, logo, de embolias e tromboses. Também no sistema cardiocirculatório o excesso de corticoides pode produzir hipertensão arterial por estimular a liberação de substâncias de vasoativas.
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Insuficiência Suprarrenal
Depois do excesso de liberação de corticoides, persistindo o estado de Estresse as glândulas suprarrenais podem entrar em falência, ou insuficiência suprarrenal, quando então, a ausência de catecolaminas e de cortisona têm efeitos mais devastadores ainda.
Disso deduzimos que, tanto as catecolaminas quanto a cortisona, devem manter-se em perfeito equilíbrio no organismo.
Em geral a falta de cortisona decorrente da insuficiência suprarrenal produz cefaleia, fraqueza, astenia, perda de peso, febre, desidratação, emagrecimento, anorexia, hiperpigmentação de pele e mucosas, hipopigmentação dos mamilos, cianose, dores musculares e das juntas (artralgia).
No sistema gastrointestinal a falta de cortisona ocasiona náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia ou constipação.
Pode haver ainda alterações neuropsiquiátricas, tais como alteração da personalidade, confusão, torpor e até sintomas psicóticos. Na ausência de corticosteroides ocorre hipotensão grave, choque e até a morte.
Tendo em vista a amplitude de ação das catecolaminas, principalmente da adrenalina, bem como da cortisona, seja nas exposições prolongadas a estressores, seja nas reações breves mas de severa intensidade, há maior probabilidade para o desenvolvimento das doenças chamadas psicossomáticas.
Essas doenças relacionadas à Fase de Exaustão são consequências do excesso de reações de estresse ou de reações desproporcionais que vão além de uma simples atitude de adaptação. Aliás, pelo contrário, nessa Fase de Exaustão o que ocorre é a desadaptação.
Na gravidez as alterações hormonais suprarrenais devem ser adequadamente valorizadas. Na grávida, o quadro de Estresse grave pode levar ao trabalho de parto prematuro e prejuízo do crescimento fetal. Se houver concomitante hipertensão ou diabetes o quadro será mais grave ainda.
No Estresse a reação hormonal que se dá em cadeia através do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal pode produzir uma diminuição do calibre dos vasos sanguíneos placentários (vasoconstrição), resultando em redução na oxigenação e aporte de nutrientes ao bebê.
Isso pode causar sofrimento fetal e, nos casos mais graves, até a morte intrauterina.
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As glândulas suprarrenais, direita e esquerda, têm cada uma um comprimento de cerca de 5 centímetros, estão localizadas na cavidade abdominal, repousando sobre os rins. Cada uma dessas glândulas é composta por duas regiões distintas, que recebem comando do sistema nervoso: córtex e medula.
Córtex – É a parte onde são sintetizados os mineralocorticoides (aldosterona) e os glicocorticoides, sendo o mais importante o cortisol. Secretam igualmente esteróides sexuais, dos quais o principal é a testosterona.
Medula – É a região onde são sintetizados e liberados os neuromediadores, sobretudo a adrenalina e noradrenalina.
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A tireoide ou tiroide é uma glândula em forma de borboleta (com dois lobos), que fica localizada na parte anterior pescoço, logo abaixo da região conhecida como Pomo de Adão. É uma das maiores glândulas do corpo humano e tem um peso aproximado de 15 a 25 gramas (no adulto).
Ela atua na função de órgãos importantes como o coração, cérebro, fígado e rins. Interfere, também, no crescimento e desenvolvimento das crianças e adolescentes; na regulação dos ciclos menstruais; na fertilidade; no peso; na memória; na concentração; no humor; e no controle emocional. É fundamental estar em perfeito estado de funcionamento para garantir o equilíbrio e a harmonia do organismo.
A tireoide é responsável pela produção dos hormônios T3 e T4 que atuam em todos os sistemas do nosso organismo. Quando a tireoide não está funcionando adequadamente pode liberar hormônios em excesso (hipertireoidismo) ou em quantidade insuficiente (hipotireoidismo).
Hipotireoidismo
Se a produção de “combustível” é insuficiente provoca hipotireoidismo. Tudo começa a funcionar mais lentamente no corpo: o coração bate mais devagar, o intestino prende e o crescimento pode ficar comprometido. Ocorrem, também, diminuição da capacidade de memória; cansaço excessivo; dores musculares e articulares; sonolência; pele seca; ganho de peso; aumento nos níveis de colesterol no sangue; e até depressão. Na verdade, o organismo nesta situação tenta “parar o indivíduo”, já que não há “combustível” para ser gasto.
Hipertireoidismo
Se há produção de “combustível” em excesso acontece o contrário, o hipertireoidismo. Nesse caso, tudo no nosso corpo começa a funcionar rápido demais: o coração dispara; o intestino solta; a pessoa fica agitada; fala demais; gesticula muito; dorme pouco, pois se sente com muita energia, mas também muito cansada. (Soc. Bras. de Endocrinologia e Metabologia).
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Alterações da Tireoide
A secreção dos hormônios tireoidianos é regulada à distância pelo Hipotálamo, a mesma região cerebral que é mobilizada desde o início do Estresse. O Hipotálamo produz o neuro-hormônio chamado Hormônio de Liberação de Tirotrofina (TRH), o qual, chegando na Hipófise, estimula a produção de outro hormônio, o Hormônio Estimulador da Tireoide (TSH).
O TSH hipofisário, por sua vez, irá agir na Tireoide estimulando a produção de Tiroxina (T4), hormônio tireoidiano. A Tiroxina é muito importante na regulação do metabolismo, principalmente dos carboidratos, proteínas e lipídios. Além disso a Tiroxina potencializa a ação de outros hormônios, como por exemplo as catecolaminas e o hormônio do crescimento.
A Tiroxina na circulação sanguínea acaba por estimular retroativamente a própria Hipófise, para que esta interrompa a secreção de TSH. Este mecanismo de retroalimentação feedback negativo permite um controle do nível do hormônio tireoidiano.
As alterações do Hipotálamo durante o Estresse, consequentemente as alterações da Hipófise, podem resultar em desordem na produção da Tiroxina, o hormônio da tireoide. Tanto pode ocorrer um excesso como uma deficiência de Tiroxina, provocando respectivamente o hiper e o hipotireoidismo. Na Fase de Alarme do estresse é comum o hipertireoidismo e na Fase de Exaustão o hipotireoidismo, embora essas alterações possam acontecer inversamente.
O mais curioso em relação à tireoide é a reciprocidade entre essa glândula e as emoções; o Estresse leva a alterações da tireoide, estas levam à alterações emocionais e, fechando o círculo vicioso, as emoções podem alterar mais ainda o funcionamento da tireoide.
No hipertireoidismo, por exemplo, seja ele devido à qualquer causa, ocorre produção excessiva de hormônios pela tireoide, gerando um quadro de irritação e ansiedade, além de suor excessivo, taquicardia, emagrecimento, pele quente, tremores e insônia, podendo ainda ocorrer aumento de volume do pescoço e dos olhos. Por outro lado, também a ansiedade pode resultar em hipertireoidismo, pelos mecanismos hipofisários que já vimos acima.
O hipertireoidismo causado pela Doença de Graves é uma doença bastante grave, capaz de afetar substancialmente a qualidade de vida. Ela incide em aproximadamente 2% das mulheres e 0,25% dos homens. Apesar de ser considerada uma doença autoimune, associada à imunoglobulina G, uma proteína que se liga e estimula o receptor do Hormônio Estimulador da Tireoide (TSH), pode ser desencadeada por fatores ambientais e, principalmente pelo estresse (Romaldini, 2001).
Também o hipotireoidismo, onde a tireoide passa a produzir pouco hormônio, pode gerar sintomas tais como, desânimo, apatia e depressão, além de fraqueza, diminuição da memória, aumento de peso, pele seca, queda de cabelos, intestino preso, etc. A depressão, por sua vez, também pode levar ao hipotireoidismo.
Como, exatamente, se desenvolve um quadro depressivo no hipotireoidismo ainda não está bem esclarecido. Em ratos, o hipotireoidismo associado à extirpação cirúrgica da tireoide (tireoidectomia) afeta o sistema noradrenérgico, sendo aventada possível ligação entre esta ocorrência e alteração em funções neuropsíquicas.
Outra possibilidade é a de que o hipotireoidismo se associa com uma redução na atividade da serotonina. Com a reposição de medicamentosa de Tiroxina a 7 pacientes hipotireoideanos, Cleare e cols. observaram melhora dos sintomas depressivos e melhora da atividade serotonérgica, em todos eles. Esses achados sugerem que a neurotransmissão serotonérgica é afetada pelo hipotireoidismo e revertida com reposição de T4.
Miriam Oliveira destaca achados de alto número de pacientes hipotireoideanos com sintomas sugestivos de transtornos depressivos, sugerindo que muitos desses pacientes poderiam ser beneficiados com avaliação e atendimento psiquiátrico adequados concomitante ao tratamento endócrino (Miriam C. Oliveira et al, 201).
O quadro psicológico classicamente associado ao hipotireoidismo é um quadro de ansiedade severa e agitação, manifestado por alucinações, comportamento paranoide e até demência, quadro este conhecido por “loucura mixedematosa”. Esse tipo de demência associada ao Hipotireoidismo é, felizmente, reversível com a reposição hormonal (Clarnette, 1994).
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Alterações Ovarianas
A função ovariana é regulada pelo eixo hipotálamo-hipofisário-ovariano, a partir da secreção das gonadotrofinas hipofisárias LH e FSH, que por sua vez estão sob controle da secreção pulsátil de um potente neuro-hormônio elaborado no Hipotálamo; o Hormônio Liberador de Gonadotrofinas abreviado com a sigla GnRH. Uma série de fatores hormonais e neuroendócrinos modulam positiva ou negativamente a secreção pulsátil do GnRH, em especial o retrocontrole (feedback) exercido pelos esteróides gonadais e pelas gonadotrofinas.
Talvez uma das mais importantes alterações ovarianas produzidas pelo estresse é a infertilidade, ocasionada por anovulação (falta de ovulação). A anovulação psicogênica é desencadeada por estresse psicológico e na ausência de doença orgânica. Ocorre, provavelmente, por aumento da atividade dos neurônios dopaminérgicos e dos opiáceos endógenos (prostraglandinas) que levam a uma redução na freqüência e na amplitude dos pulsos do GnRH.
Algumas vezes, por razões de estresse, a mulher pode deixar também de menstruar. A falta de menstruação se chama amenorreia. Quando for por razões emocionais, incluindo o estresse, chama-se Amenorreia Psicogênica. Essa é a mais comum em mulheres solteiras, magras e com profissões consideradas empresariais, geralmente com história anterior de problemas psicossexuais e traumas socioambientais.
Outra freqüente alteração ovariana ou, mais precisamente, ginecológica que acomete mulheres e pode ter forte origem no estresse é a Dismenorreia, que são as alterações físicas e emocionais durante o período menstrual. A Dismenorreia acomete grande parte das mulheres e, em cerca de 10% a 15%, chega a interferir nas ocupações e atividades diárias.
A Amenorreia é considerada Primária quando não existe nenhuma patologia orgânica, neste caso, fortemente relacionada à tensão e ao estresse. Será chamada de Amenorreia Secundária quando for determinada por patologia orgânica, tais como endometriose, adenomiose, doença inflamatória pélvica, malformações uterinas, mioma uterino ou pólipos.
Os fatores determinantes da Dismenorreia primária não são totalmente conhecidos, mas há evidências de que a mais provável ocorrência consequente ao fator emocional, seria o aumento acentuado das prostaglandinas, que normalmente acontece no estresse. Apesar do efeito relaxante e analgésico dessas substâncias, elas estão, de fato, também associadas ao aumento da contratilidade uterina, com vasoespasmos arteriolar, isquemia e dor.
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Galactorréia (secreção de leite)
Galactorréia é a secreção de leite na ausência de gravidez ou de período de lactação. Trata-se de um distúrbio hormonal classificado dentro daquilo tecnicamente chamado de hiperprolactinemia, ou seja, níveis aumentados do hormônio Prolactina (PRL).
Em seres humanos a principal função da PRL é a estimulação da lactogênese durante o período de gestação e no puerpério. Ela é também um hormônio secretado, basicamente, pela Hipófise. Mas, como sempre, é o Hipotálamo quem controla a secreção de PRL pela Hipófise através de ação predominantemente inibitória do neurotransmissor dopamina.
A dopamina é sintetizada nos neurônios tuberoinfundibulares do Hipotálamo, atingindo a Hipófise que sintetiza a PRL, assim como os outros hormônios associados ao aparelho reprodutor feminino; o hormônio liberador de tirotrofinas (TRH), hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), além da secreção do peptídeo vasoativo intestinal (VIP) e o ácido gama-amino-butírico (GABA).
A secreção de PRL é chamada pulsátil, por apresentar flutuação circadiana, ou seja, variações de seus níveis no transcorrer do dia. Os valores circulantes da PRL aumentam durante o sono e diminuem de maneira gradual no período da manhã. Entretanto, níveis fisiologicamente mais elevados de PRL são encontrados durante a gravidez, lactação, no recém-nascido, durante o coito, nas primeiras duas horas pós-prandiais e no exercício físico. Durante a gravidez, a secreção hipofisária de PRL é estimulada pelos estrogênios placentários.
No estresse tem-se observado altos níveis de PRL. Isso se deve, como sempre, às alterações ocorridas no Hipotálamo e, consequentemente, na Hipófise. Quando estiver elevada a PRL, além de estimular a secreção de leite (Galactorréia), pode provocar também distúrbios menstruais. Os mecanismos responsáveis por estas alterações menstruais relacionam-se, principalmente, aos distúrbios da secreção hipotalâmica de GnRH, do LH e do FSH que, concomitantemente, acompanha alterações da PRL.
Entre as causa de galactorreia, a mais comum é aquela relacionada ao uso de determinados medicamentos. Normalmente as drogas que estimulam a secreção de PRL são antagonistas da dopamina, como por exemplo, os antipsicóticos e alguns antidepressivos. Também pode ter uma causa tumoral da hipófise, normalmente benignos.
O hipotireoidismo pode ser outra causa orgânica de galactorreia por causa do aumento dos níveis de TRH e, portanto, do estímulo da síntese de PRL. Na insuficiência da suprarrenal a galactorreia pode surgir por desaparece o efeito inibidor dos glicocorticóides sobre a liberação de PRL. Entretanto, em grande parte dos casos não se detecta nenhuma causa de elevação de PRL, sendo rotulados como idiopáticos. Postula-se, nesta situação, uma disfunção hipotalâmica por razões emocionais.
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Diabetes e Depressão
Veja um trecho da página da Sociedade Brasileira de Diabetes
“Mais atribuída a uma complicação do diabetes, a depressão também pode ser fator de risco para o seu desencadeamento, principalmente no caso do tipo 2. Esta foi uma das conclusões da pesquisa, realizada na Universidade de Washington (Estados Unidos), pelo professor de psicologia médica Patrick Lustman e sua equipe. O estudo, segundo a revista Diabetes Care, da American Diabetes Association – sugere que o estado depressivo provoca uma alteração hormonal capaz de provocar o diabetes.
De acordo com o Dr. Mareio Versiani, professor titular de psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro, existem várias explicações para essa frequente associação entre as duas patologias. “Vinte por cento da população em geral apresenta depressão. E os pacientes diabéticos têm ainda maior chance, pois o diabetes mexe com o equilíbrio emocional podendo causar um estado depressivo. Em situações de estresse, também há um aumento na secreção de alguns hormônios, principalmente o cortisol, que age contra a insulina e ajuda a manifestar o diabetes”, afirma.
Ele acrescenta outro motivo para a estreita ligação entre diabetes e depressão: a obesidade, que acomete muitos pacientes e que poderia facilitar um quadro de angústia. Outra razão, segundo o Dr. Versiani, estaria ligada ao fato de alguns deles, tanto os do tipo l quanto os do tipo 2, conviverem com a disfunção de forma estressante…”
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Pâncreas e Diabetes
A deficiência de produção e/ou da ação da insulina provoca uma doença chamada Diabetes Mellitus. Esse distúrbio envolve o metabolismo da glicose, das gorduras e das proteínas e tem graves consequências, tanto quando surge rapidamente, como quando se instala lentamente.
A Diabetes Mellitus (DM) apresenta duas formas clínicas:
1 – Diabetes Mellitus tipo I – Ocasionado pela destruição da célula beta do pâncreas, produtoras de insulina, em geral por decorrência de doença autoimune, levando a deficiência absoluta de insulina e geralmente aparece na infância e adolescência.
2 – Diabetes Mellitus tipo II – Provocado predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina, associado a uma relativa deficiência de sua secreção. É mais frequente surgir depois dos 40 anos de idade.
Infelizmente nada se sabe ainda sobre a causa da DM do tipo II, que representa 90% dos casos da doença. Entretanto, parece que as pessoas com predisposição genética, os obesos e aquelas que levam vida sedentária e estressadas são as mais suscetíveis.
A incidência de diabetes no mundo todo vem aumentando; estima-se que o número de pessoas atingidas passe de 90 milhões, constatados em 1994, para 210 milhões até 2.010. Evidentemente um dos motivos para esse aumento é o próprio aumento da expectativa de vida. Mas, outra causa que tem merecido destaque entre os pesquisadores é a mudança no estilo de vida. Se a pessoa faz poucos exercícios físicos, leva uma vida sedentária, mais estressante, e consome alimentação gordurosa, refrigerantes, aumentando assim a obesidade, apresenta maior risco de incidência de diabetes.
Embora as causas da DM sejam obscuras, o que se sabe, com certeza, é existirem alguns “gatilhos” que desencadeiam as crises. O principal desses gatilhos é o Estresse contínuo, estado em que as glândulas suprarrenais liberam superdoses de adrenalina, noradrenalina e cortisol. Este hormônio, além de acelerar o coração, tem a capacidade de liberar no sangue a glicose estocada no fígado e nos músculos. Esse processo se chama gliconeogênse.
Para compensar a liberação aumentada de glicose produzida pela gliconeogênse, o pâncreas se esforça em produzir quantidades extras de insulina. Se esse esforço pancreático não for suficiente para reduzir ao normal os níveis aumentados de glicose pelo Estresse ou, pior, se o pâncreas chegar a se esgotar, o resultado é o surgimento ou agravamento da Diabetes.
É também algo mais ou menos semelhante o que ocorre na obesidade. Quanto mais obeso e pesado, maior é a quantidade de insulina necessária, levando o pâncreas à fadiga. Certas infecções também funcionam como gatilho para a Diabetes, assim como os casos de algumas mulheres grávida
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para referir:
Ballone GJ – Sintomas do Estresse – in. PsiqWeb, Internet, disponível em www.psiqweb.net , revisto em 2019.
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Referências
João Hamilton Romaldini – Tratamento do hipertiroidismo: o que realmente há de novo? – Arq Bras Endocrinol Metab v.45 n.6 São Paulo dez. 2001
Miriam C. Oliveira, Arthur A. Pereira Filho, Tiago Schuch, Wilma Lucy Mendonça – Sinais e Sintomas Sugestivos de Depressão em Adultos Com Hipotireoidismo Primário
Arq Bras Endocrinol Metab v.45 n.6 São Paulo dez. 2001
Clarnette RM, Peterson CJ – Hypothyroidism: does treatment cure dementia? J Geriatr Psychiatry Neurol 1994;7:23-7.
Moreira MD, Melo Filho J – Psicossomática Hoje, Artes Médicas, RS, 1982
Ballone GJ, Ortolani IV, Pereira Neto, E – Da Emoção à Lesão, ed. Manole, 2002.
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